{literal} 脱退申し込み {/literal} {php} include(DOCUMENT_ROOT . "/lib/header_member.html"); {/php} {literal}
脱退申し込み


自己都合などにより、貴財団を退会したくお届け致します。

*は必須項目です。


{/literal} {if $messages.warn}
入力内容に不備がありました。以下のメッセージをご確認ください。
{foreach from=$messages.warn item=message}
エラー {$message}
{/foreach}
{/if}
{literal}
氏名*
ふりがな*
事務所名*
事務所住所* (〒は半角・ハイフンなしで記入)
電話番号* (半角・ハイフン(‐)を付けて記入)
会員番号*
メールアドレス*
口座振替依頼書提出の有無* 有り 無し
 
{/literal} {php} include(DOCUMENT_ROOT . "/lib/footer.html"); {/php}